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寒战

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寒战,证名。见《素问玄机原病式.六气为病》形寒作颤抖状。体内寒盛多见此证,亦可由热郁所致。在诸热病中,疟疾“先寒后热”之寒,多表现为寒战。参见寒栗战栗

寒战,机体为了抵御外界寒冷的气候,维持正常的体温,会通过寒战来产生大量的热量。从而保证了机体的正常生理功能。

总体上说是身体急需能量补充,打寒战的时候身体肌肉抽动,这个时候细胞会(hui)产生(sheng)能(neng)量来支持肌肉(rou)运动。而产生(sheng)的(de)能(neng)量中除一部分用于细胞自身活动,大部分一热(re)能(neng)形(xing)式散失,所以人冷的(de)时(shi)候会(hui)打寒战(zhan)。  

目录

原因

手术类

1.麻醉患者散热增加:硬膜外阻滞后,阻滞区皮肤温度明显增加,而非阻滞区皮肤温度下降,同时鼓膜温度降低,当鼓膜温度下降幅度接近0.5℃时,则开始发生寒战,提示硬

热鸡汤的营养成分和热量能减轻寒战症状

膜外麻醉后寒战与中心体温降低有密切关系。

2.麻醉患者产热增加:体温调节中枢为保持恒定的温度主要通过骨骼肌收(shou)缩以(yi)增加热(re)能(neng)的(de)产(chan)生(sheng)来(lai)加以(yi)调(diao)节。但阻滞区的(de)骨骼肌已丧(sang)失收(shou)缩产(chan)热(re)能(neng)力,只(zhi)有非阻滞区的(de)骨骼肌产(chan)生(sheng)收(shou)缩,因此临床上就出现(xian)寒(han)战的(de)现(xian)象。

3.环境温度过低:包括室内温度过低、皮肤用易挥发消毒剂(如75%乙醇)且消毒面积过大,术中输注大量(liang)冷(leng)(leng)液体或温度(du)较(jiao)低的库存血,以及用(yong)大量(liang)的冷(leng)(leng)盐(yan)水反(fan)复冲(chong)洗体腔等。

4.体温过高:见于急性腹膜炎而急诊手术者。

5.输液或输血导致的热源反应  

生活类

1. 低温的因素:由于低温引起的寒战属于冷诱导的温度调节寒战。冷通过刺激体表温度受体和颅内温度神经元,同时作用于下丘脑的(de)体温调(diao)节中枢,使肌(ji)肉、心肺活(huo)动增强,产热(re)增加,以保(bao)持身体的(de)热(re)平衡。

2. 致热原因素:如患者在手术输血输液过程中,突然出现寒战、高热,体温可达38~41℃并伴有恶心、头疼(teng)、脉速等症状,应(ying)警惕输(shu)血输(shu)液所(suo)致的热原反应(ying)。这可(ke)能是由于致热原使体温调节(jie)中枢失衡(heng)所(suo)引起。

3. 病人因素:研究表明,年轻病人麻醉后寒战的发病率高(gao)(gao)于(yu)老(lao)年(nian)病(bing)人(ren),这可(ke)能(neng)与年(nian)轻病(bing)人(ren)机(ji)体(ti)对(dui)低(di)热的保护机(ji)制比老(lao)年(nian)病(bing)人(ren)完善有关。另外(wai),Crossley对(dui)2595例(li)进入观(guan)察室的病(bing)人(ren)进行(xing)观(guan)察发(fa)现,男性(xing)病(bing)人(ren)寒(han)(han)战发(fa)生(sheng)率显着高(gao)(gao)于(yu)女性(xing)病(bing)人(ren),青壮年(nian)病(bing)人(ren)高(gao)(gao)于(yu)小(xiao)儿和老(lao)年(nian)病(bing)人(ren)。而寒(han)(han)战的发(fa)生(sheng)与病(bing)人(ren)的身高(gao)(gao)、体(ti)重无(wu)明显关系。

4. 药物因素:研究发现,术前使用抗胆碱药可减少寒战的出现。在术中应用阿芬太尼哌替啶也可减少寒战的发生,而在术中应用挥发性麻醉剂则易发生寒战。报道术前应用止痛药的病人寒战发生率高于不用止痛药者,而术前给安定药(yao)的病(bing)人寒战率低于不给安定剂的病(bing)人。

5. 缺氧:手术过程中,多种因素可导致低氧血症,使患者出现缺氧性寒战,可伴有头痛、脉率增快、呼吸深快、血压上升、PaO2下降。严重时心率减慢、呼吸抑制、神智不清,甚至惊厥。  

分(fen)类

在医学上来讲,寒战大多发生在急性发热性疾病之前。感染性疾病的致病原,作用于机体引起发热时,病人全身发冷、起鸡皮疙瘩和颤抖,即肌肉不自主活动,此称为恶寒战栗,简称寒战。寒战是高热的先声,寒战期间,体温已有升高,在发热不太高的前期,有时病人仅有全身发冷感,而无战栗,称为发冷。二者在程度上不同,但可反映发热性疾病在性质方面的区别。临床上常见以下疾病可引起寒站:  

急性细菌性感染

脓胸肺脓肿丹毒胆囊炎急性发作、门脉血栓性脉管炎细菌性肝脓肿骨髓炎等各种急性发热性疾(ji)病,均先寒(han)战后(hou)高热,继(ji)而出现各种疾(ji)病特有的症(zheng)状。  

肺炎

可先出现寒战,随之发生高热,体温呈稽留热型。胸痛咳嗽、咯铁锈色痰等呼吸道症状,多在寒战和高热之后出现。个别患儿可无发热,甚至体温过低,此多见于休克型肺炎。  

支气管肺炎

发(fa)病急者可先出现寒(han)战再(zai)出现发(fa)热,发(fa)病缓慢者可无(wu)寒(han)战,此时(shi)发(fa)热多为渐升型(xing)。  

亚急性细菌性心内膜炎

在高热开始前可有寒战,并多次反复,在发生栓塞时此种现象(xiang)更(geng)易出(chu)现。  

手术寒战

这种现象临床较为常见,尤其是冬春季节,气候越寒冷,寒战反应发生率越高。手术后寒战反应的发生多由于手术中体表暴露、皮肤消毒等引起散热过多;术中失血;大量输液输血;手术时的紧张心理,使周围血管痉挛收缩,影响回心血量和微循环麻醉药物进人机体后,体表血管扩张,散热增加,麻醉药毒性反应致体温下降。也有人认为麻醉苏醒过程中由于麻醉药的残余作用使大脑体温调节中枢功能(neng)紊乱,导致寒战发生(sheng)。  

其他(ta)

另外,人们在生活中常常可以看到,有的患儿在发热前先出现寒战,寒战过后往往表现为高热。这是因为多数患儿的发热是由致热原所引起。中性粒细胞和大单核细胞内含有致热原前质,在一定的刺激条件下,白细胞可被激活,并且释放致热原。致热原通过血流到丘脑下部的体温调节中枢,体温调节中枢受到刺激后,就会产生兴奋,冲动通过交感神经引起皮肤毛细血管收缩,血流减少,这时皮肤温度就会下降,从而刺激温度感受器引起骨骼肌张力增加,肌纤维呈微细收缩(suo),皮肤内竖毛肌(ji)收缩(suo)。因此(ci).患儿会出现(xian)(xian)寒战,我们会看到孩子的(de)皮肤出现(xian)(xian)“鸡皮疙瘩”。

在寒战后出现的发热一般都是高热,多见于重症感染,应该积极做好(hao)治疗(liao)和护(hu)理(li)工作(zuo)。在患儿寒战(zhan)时,应进(jin)行保温(wen),尤其(qi)是四肢等末稍部位(wei)的保温(wen),给予服(fu)用(yong)热(re)饮料。在高热(re)时,要(yao)及时降温(wen),并随时观(guan)察病情变化,防(fang)止发生(sheng)惊(jing)厥。  

治疗

导致寒(han)战的(de)(de)病因较多,每种疾病的(de)(de)治疗都(dou)不甚(shen)相同(tong)。故应该(gai)根据病因不同(tong)对因处理。但针对寒(han)战这个(ge)症状(zhuang)而言,可以采取一(yi)些治疗措施以缓(huan)解(jie)寒(han)战,尤其是在手(shou)术时。寒(han)战的(de)(de)发(fa)生会(hui)影响手(shou)术的(de)(de)顺利进行,所(suo)以需要(yao)及时控制(zhi)寒(han)战。

药(yao)物治疗

(1)中枢兴奋药:代表性药物是多沙普伦,中枢性兴奋药,加快大脑从麻醉药物抑制中的恢复,由此建立对脊髓反射的正常控制,产生有效的治疗麻醉后寒战作用。 Fry用1mg/kg多沙普伦治疗14例寒战病人,有效率100%,无任何并发症。 Singh选择60例病人进行双盲对照研究,生理盐水组(n=20)、哌替啶组(0.3mg/kg,n=20)和多沙普伦组(1.5mg/kg,n=20),静脉给药(yao)2~3分钟(zhong)后,多沙普(pu)伦和哌(pai)替(ti)啶组均能有效治疗(liao)寒战,而生理盐水(shui)组给药(yao)10分钟(zhong)后,15例病人仍然寒战。

(2)阿片类药:代表药物为哌替啶,通过兴奋μ和κ吗啡受(shou)体而产生控(kong)制寒战(zhan)的(de)效果(guo),其中(zhong)主要(yao)通(tong)过兴奋κ受(shou)体而起(qi)作用(yong)。 Claybon等使用(yong)哌(pai)替啶0.4mg/kg,在5分钟内73%的(de)麻醉后寒战(zhan)病人的(de)寒战(zhan)消失。

(3)α2-肾上腺受体激动剂:代表药物是可乐定,具有抗麻醉后寒战作用,可能是通过抑制大脑体温调节中枢,降低寒战阈值,在脊髓水平抑制体温传入信息,从而抑制了寒战。 Joris等选择40例寒战病人,生理盐水组或可乐定37.5μg组的寒战控制效果无差异性,而可乐定75μg组在给药后4分钟,寒战消失率为100%;可乐定150μg组给药后2分钟内,寒战全部消失。表明应用可乐定治疗寒战,疗效显著,并与药量呈正相关

(4) 曲马多:曲马多的作用机制:在脊髓节段上,具有抑制5-HT和去甲肾上腺素重吸收,减弱阿(a)(a)片活(huo)性,抑制(zhi)疼(teng)痛信号传递(di)等作用。 5-HT和(he)(he)去(qu)甲肾上腺素在(zai)体温控(kong)制(zhi)中起着(zhe)重要作用,但曲(qu)马(ma)多对(dui)体温控(kong)制(zhi)的(de)影(ying)响(xiang)仍有(you)待于阐明。 Witte等对(dui)72名(ming)成年患者证(zheng)实,1mg/kg曲(qu)马(ma)多。可(ke)(ke)100%阻(zu)止寒战发生,比较曲(qu)马(ma)多与哌替啶(ding)的(de)作用,认为在(zai)哌替啶(ding)与之前所用的(de)阿(a)(a)片药(yao)有(you)协同(tong)作用,可(ke)(ke)能有(you)呼吸(xi)抑制(zhi)危(wei)险,而曲(qu)马(ma)多则较安(an)全和(he)(he)有(you)效。  

物理治疗

Sessler等对硬膜外麻醉病(bing)人,采取皮肤加(jia)热或不加(jia)热措施(shi),结果不加(jia)热组的寒战发生率高,鼓膜温度明显降低(di)。 Sharkey观(guan)察(cha)30例寒战病(bing)人使用辐射热治疗(liao),22例寒战消失,4例寒战减轻(qing)。

通过物(wu)理方法给患者保温,或提高环境温度,可减少冷信(xin)息传(chuan)入(ru),减少和抑制寒战,此项观(guan)点已被普遍接受。  

手术预防寒战措施

1.术前(qian)心理(li)护理(li):手术前(qian)1 d,到病房了解(jie)患者的病情及心理(li)状态,给予(yu)患者必要的解(jie)释,包(bao)括硬膜外麻醉(zui)的可靠(kao)性、方式(shi)等。

2.调整手术间温度湿度,减少机体散热:在秋冬及初春季节,气温偏低,术前术中保持体温很重要。因此,在患者进入手术室前,宜提前将室温提高至25℃左右,麻醉前要给患者盖好被子,提醒医生尽量缩短皮肤消毒时间。需要注意的是,如有条件,应控制室内湿度在40%~60%之间,以减少患者术中的蒸发散热(re)。另外,不应以自(zi)我(wo)感(gan)觉(jue)来判定患者是否舒(shu)适,因为患者术中无太多覆盖(gai),且(qie)体腔暴露,散热(re)要比普(pu)通人大得多。

3.输(shu)入(ru)预热(re)液(ye)体(ti):术中(zhong)(zhong)所输(shu)入(ru)的(de)(de)液(ye)体(ti)及冲洗体(ti)腔所使用(yong)的(de)(de)液(ye)体(ti)应提(ti)前预热(re),以免不必要的(de)(de)热(re)交换所引起的(de)(de)体(ti)热(re)散失。我们的(de)(de)做法是,将(jiang)液(ye)体(ti)提(ti)前放入(ru)40℃的(de)(de)水浴锅(guo)内加热(re),然后用(yong)于患者。术中(zhong)(zhong)所输(shu)库血,可组织台下人员进行(xing)适当预热(re)。

4.术前及术中用药:术前应根据患者具体情况给予镇静催眠药。术中配合麻醉医师给予冬眠镇痛联合用药,如哌替啶、安定等(deng)。

5.及时处理输血或输液引起的致热源反应:此类反应除有寒战外,还有皮疹临床表现,因此应(ying)认真细致观察(cha)并加以(yi)区(qu)别,及时给予抗过敏处理。

6.吸氧:如果因室温低或其他原因使患者体温降低至34~30℃,机体则通过增加产热和减少散热来保持体温,从而出现寒战。此时,血糖升(sheng)高,心(xin)率(lv)、心(xin)律(lv)也出(chu)现相应(ying)变化,氧利用减少,如(ru)果吸入氧浓度不够,就(jiu)很容易出(chu)现低氧血(xue)症。为(wei)避(bi)免(mian)此反应(ying)发生(sheng),术中应(ying)持续面罩给氧。

围手术期寒战多见于椎管内麻醉,可于术前、术中、术后出现麻醉后寒战的确切发生机制尚不清楚,即使保温、输入温液体也不能有效防止寒战的发生,可能是神经、内分泌运动系统等共同调节寒战的发生、发展过程。麻醉后寒战是一种体温调节现象,是对中心体温降低的一种生理反应。椎管内注入局麻药导致部分交感神经被阻滞,阻滞区的血管不能发生代偿性收缩,削弱了机体对寒冷的反应能力,因此体温通过传导的方式迅速由中央室向外周室分布,中央室的体温随之下降。另外运动神经被阻滞后,通过肌肉运动和张力产生的热量随之减少,阻滞区域皮肤温度上升给调节系统造成错觉,使其对实际是低于正常的中心体温不发生反应,区域阻滞后(hou)外周的冷感(gan)觉传入信号被阻断,中(zhong)枢认为外周处于温(wen)暖状态(tai),因而中(zhong)枢不指令产热以增加外周温(wen)度。众(zhong)多因素致使机体产热减少,中(zhong)央室温(wen)度进(jin)一步降(jiang)低,引(yin)起寒战反应(ying)。

椎管内麻醉后寒战的防治:

1、生物胺类:曲马多是临床常用的镇痛药,同时还具有强效的抗寒战作用,其作用机制是抑制突触对5-HT、去甲肾上腺素及肾上腺素的摄取,促进5-HT的释放,并能有效作用于中枢的α2肾上腺素能受体

α2肾上腺素能受体激动剂,此类药物主要作用于钾离子通道,使钾离子内流增加,神经细胞处于去极化状态,神经冲动传导减慢,导致体温中枢对体温的敏感性降低。另外,它还可以阻滞钙离子内流,使其停留在细胞表面,发挥体温调节中枢稳定细胞膜的作用,降低冲动传导的效(xiao)应。其代(dai)表(biao)药(yao)物为可乐定。

5-HT III型受体拮抗剂是一种抗呕吐药,其代表为恩丹西酮,8mg静注可有效抑制术后寒战,且无心血管副作用,与吗啡、地西泮硫喷妥钠之间无相互作用。由于其注射1.5h后产生最大作用,半衰期3小时,建议术前用药。格雷司(si)琼是另一(yi)种高选择性5-HT III受体(ti)拮抗(kang)剂(ji),3mg本药缓慢静(jing)注可有效防(fang)治术后(hou)寒战的发生(sheng),其可能机制为(wei)抑制下丘脑水平(ping)对体(ti)温的调节。

2、类:代表药物为哌替啶,其抗寒战效果是抗血管收缩效应的两倍,它不仅可以激动μ受体还可以激动κ受体,并对多种非阿片类受体产生不同程度的效应。镇痛剂量的哌替啶可有效抑制5-HT的再摄取(但哌替啶与单胺氧化酶抑制剂联合应用时,可导致5-HT的积累,发生致命性的高热),抑制中枢及神经末稍去甲肾上腺素的再摄取,且这种效应不被纳洛酮所(suo)阻断,故不受(shou)阿片受(shou)体(ti)调(diao)节。另外(wai)它(ta)还激动α2-肾上(shang)腺素能受(shou)体(ti),对(dui)M受(shou)体(ti)产生竞争性(xing)拮抗(kang)效(xiao)应(ying)。哌(pai)替啶独特的抗(kang)寒战效(xiao)应(ying)可能是对(dui)上(shang)述不同类型的受(shou)体(ti)的综合调(diao)节的结果。

3、NMDA受体拮抗剂:苯海拉明具有M及NMDA受体拮抗效(xiao)应,可应用于围手术期止痛和(he)抗(kang)寒战

4、兴奋剂哌甲酯是另一种有效的抗寒战药物。它的作用机制是作用于多巴胺、去甲肾上腺素、5-HT神经纤维突触前部位,阻止这些神经递质的再摄取(qu)。其对脊髓和(he)上行觉醒系统的激(ji)活可能是其抗(kang)寒战(zhan)效应的主要作用机制。

由于尚未发现决定寒战反应的特定解剖学结构或生理、药理部位。所以,除术中要求低温进行心脑等重要脏器保护和脊髓损伤病人,所有患者均应(ying)采用保温措施(shi)。各种抗寒(han)(han)战药(yao)物通过(guo)不同的(de)(de)作(zuo)用机制(zhi)达到(dao)不同程度的(de)(de)抗寒(han)(han)战目的(de)(de),临(lin)床上(shang)应(ying)根(gen)据患者的(de)(de)麻(ma)醉及(ji)手术类(lei)型及(ji)寒(han)(han)战程度的(de)(de)不同选择药(yao)物。

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